2024年，在区委、区政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实法治政府建设各项决策部署，紧紧围绕医疗保障核心工作，将法治思维、法治方式贯穿医保审批、监管、经办、服务全过程，不断提升医保治理法治化、规范化水平，切实守护群众看病就医“钱袋子”，全力推动全区医疗保障事业高质量发展。现将本年度法治政府建设工作情况报告如下：

　　一、强化组织引领，夯实法治建设工作根基

　　（一）健全工作机制，压实法治责任

　　始终坚持党对法治政府建设的全面领导，将法治建设纳入局年度工作总体规划和重点工作部署，与医保业务工作同谋划、同推进、同考核、同落实。局主要负责同志切实履行推进法治建设第一责任人职责，班子成员分工负责、各科室协同配合，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、全员参与共落实”的工作格局。定期召开党组会议、专题会议，研究部署法治建设重点工作、解决法治工作难点问题，细化年度法治建设工作任务，明确责任分工、时间节点，确保各项法治工作落地见效。

　　（二）完善制度体系，规范权力运行

　　严格落实行政决策合法性审查制度，健全完善重大行政决策、规范性文件制定、重大执法决定集体审议机制，所有重大决策、重要合同协议、规范性文件均经合法性审查、集体研究后实施，坚决杜绝违法决策、违规决策。修订完善局内部管理制度、行政执法流程、医保经办服务规范等制度文件，进一步厘清权责边界，规范工作程序，形成靠制度管人、按规矩办事的工作机制。全面落实法律顾问制度，聘请专业律师为全局依法行政、行政执法、争议化解等工作提供专业法律意见，为法治医保建设提供坚实法律保障。

　　（三）强化学法用法，提升法治素养

　　坚持领导干部带头学法、模范守法，将习近平法治思想、宪法、民法典、医疗保障基金使用监督管理条例、社会保险法等法律法规纳入党组理论学习中心组学习、干部职工日常培训重要内容，常态化开展“会前学法”、专题法治培训、案例研讨等活动，全年组织集中学法、法治培训不少于2次，引导全体干部职工牢固树立依法行政意识。严格落实行政执法人员资格管理制度，组织执法人员参加专业培训、资格考试，确保执法人员持证上岗、亮证执法，不断提升执法队伍专业化、规范化水平。

　　二、坚持依法行政，规范医保行政权力运行

　　（一）优化政务服务，提升便民效能

　　紧扣法治政府建设要求，持续深化医保领域“放管服”改革，全面梳理医保政务服务事项，优化办事流程、精简申报材料、压缩办理时限，实现医保参保登记、异地就医备案、待遇核准、手工报销等高频服务事项“一站式办理、一网通办、就近可办”。严格落实政务公开制度，通过政府官网、政务服务平台、线下公示栏等渠道，全面公开医保政策、办事流程、收费标准、监督电话等信息，主动接受群众监督，保障群众知情权、参与权和监督权。规范政务服务行为，推行微笑服务、延时服务、容缺受理，不断提升群众医保办事满意度。

　　（二）规范行政执法，严守执法底线

　　全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，严格规范医保基金监管行政执法程序。坚持严格规范公正文明执法，在医保基金检查、定点医药机构监管等工作中，严格遵循法定权限和程序，做到执法行为规范、执法文书标准、执法结果公正。推行“柔性执法”，对轻微违法、初次违法且及时整改的行为，采取警示告诫、责令整改等方式，实现执法力度与执法温度相统一。

　　（三）化解矛盾纠纷，维护群众权益

　　建立健全医保领域矛盾纠纷多元化解机制，畅通群众信访、投诉、咨询渠道，规范投诉举报处理流程，对群众反映的医保待遇、基金监管、服务态度等问题，及时受理、快速核查、妥善答复，做到事事有回应、件件有落实。积极运用法治方式化解行政争议，切实维护参保群众和定点医药机构合法权益。

　　三、聚焦基金监管，筑牢医保法治安全防线

　　（一）加大监管力度，严惩违法违规行为

　　紧盯医保基金使用关键环节，聚焦定点医疗机构、零售药店、参保人员等主体，常态化开展医保基金监督检查，采取日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控相结合的方式，严厉打击欺诈骗保、过度诊疗、违规收费、盗刷医保基金等违法违规行为。

　　（二）健全监管机制，强化协同共治

　　加强与卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门的协同联动，建立信息共享、联合检查、案件移送、行刑衔接工作机制，形成医保基金监管合力。规范医保基金使用内部管控流程，完善医保经办、审核、结算、稽核全流程监管机制，加强对医保基金拨付、使用的全过程监督，防范基金运行风险。全面推行定点医药机构协议管理，细化服务协议条款，强化协议履约考核，引导定点医药机构规范执业、合规经营，自觉遵守医保法律法规。

　　（三）深化智能监控，提升监管效能

　　依托医保信息平台和智能监控系统，运用大数据、人工智能等技术手段，对医保诊疗、用药、结算等数据进行实时筛查、动态监控，精准锁定违规线索，实现医保基金监管从“人工排查”向“智能预警”转变。优化监控规则，完善违规行为识别模型，提升智能监控精准度，及时发现、处置各类医保基金使用违规问题，不断提升基金监管科学化、智能化、法治化水平。

　　四、深化法治宣传，营造医保法治良好氛围

　　（一）开展主题普法，强化政策解读

　　紧扣“打击欺诈骗保、维护基金安全”主题，扎实开展医保基金监管集中宣传月、宪法宣传周、法治宣传日等活动，通过现场咨询、政策宣讲、发放宣传资料、播放宣传视频等形式，深入社区、医院、药店、企业，广泛宣传医疗保障基金使用监督管理条例、医保参保报销政策、欺诈骗保法律责任等内容，引导群众知法、守法、懂法，自觉抵制欺诈骗保行为。

　　（二）丰富宣传形式，扩大覆盖范围

　　创新法治宣传方式，充分利用政府官网、微信公众号、短视频平台、政务短信等线上渠道，常态化推送医保法治知识、政策解读、典型案例，让医保法治宣传融入群众日常生活。针对老年群体、企业职工、参保群众等不同群体，开展精准化、个性化普法宣传，提升宣传针对性和实效性。加强对定点医药机构从业人员的法治培训，强化行业自律，提升依法执业、规范服务意识。

　　（三）推动普法长效，构建宣传格局

　　严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，将法治宣传融入医保监管、经办服务、行政执法全过程，实现执法与普法有机融合。建立常态化普法宣传机制，定期开展医保政策和法治知识培训，推动医保法治宣传深入人心，营造“人人关心医保、人人维护基金、人人遵守法律”的良好社会氛围。

　　五、下一步计划

　　2025年，我局将继续深入贯彻落实习近平法治思想，紧扣法治政府建设总体要求，聚焦医保工作重点，补齐工作短板，强化工作举措，全力推动法治医保建设再上新台阶。一是持续强化组织领导，压实法治建设责任，完善工作机制，推动法治建设与医保业务深度融合；二是深化干部法治培训，加强行政执法队伍建设，提升依法行政、依法监管能力；三是规范行政权力运行，严格落实行政执法“三项制度”，提升政务服务法治化、规范化水平；四是健全基金监管长效机制，加大违法违规行为查处力度，守牢医保基金安全底线；五是创新法治宣传方式，强化精准普法，提升全民医保法治意识；六是聚焦群众医保需求，依法化解各类矛盾纠纷，切实维护参保群众合法权益，为全区法治政府建设和医疗保障事业高质量发展提供坚强法治保障。

文峰区医疗保障局

　　2025年1月3日